El mayor accidente en la historia de la
radioterapia ocurrió en España, en la unidad de radiología del Hospital Clínico
de Zaragoza a finales de 1990. En el accidente se vieron afectados al menos 27
pacientes de cáncer que recibían tratamiento con el acelerador de electrones,
de los cuales fallecieron 11, según cifras oficiales, aunque otras fuentes
aseguraron que el número de fallecidos ascendió a 25.
El 7 de diciembre de 1990 un técnico de
mantenimiento trabaja en la puesta a punto de la unidad de aceleración de
electrones de un aparato de radioterapia del hospital. El 10 volvió a funcionar
con normalidad tras la reparación. El 19 de diciembre el Consejo de Seguridad
Nuclear procedió a efectuar su revisión anual, que llevaba 6 meses de retraso,
descubrió una anomalía en la potencia de la unidad de aceleración de
electrones, particularmente alta. No obstante, no ordenó detener la operación
del aparato hasta un día después, debido a que se utilizó mensajería postal
para la comunicación.
El 20 de diciembre el aparato fue
clausurado, ya habían pasado diez días desde que la maquina había vuelto a
estar operativa. Los pacientes, que estaban siendo tratados de diversas
afecciones cancerígenas, padecieron inmediatamente quemaduras en la piel de la
zona irradiada, así como inflamación de los órganos internos y de la médula
ósea.
El aparato de radioterapia se reparó sin
seguir las instrucciones establecidas para ello. La unidad presentaba una
avería en el sistema de desviación del haz de electrones del acelerador. Para
repararla se trató de restablecer la trayectoria de los electrones, pero se
equivocaron con la energía de los electrones aumentándola significativamente.
Esto provocó que la maquina funcionara al máximo de su potencia.
A la hora de manipular el aparato, el
médico encargado puede controlar la energía de los electrones con unos mandos y
observar en una pantalla qué valor ha asignado. En este caso, sin embargo, el
aparato mostraba la energía teórica,
pero, en la práctica, siempre irradiaba al máximo de energía. La mayoría de
pacientes requerían 7 MeV, pero recibieron del orden de 40, es decir,
sextuplicando la dosis. Los enfermos oncológicos que fueron tratados en los
días en los que el acelerador estuvo averiado sufrieron los efectos del exceso
de radiaciones.
El primer paciente falleció el 16 de
febrero de 1991, es decir, dos meses después de la irradiación. La cifra fue
aumentando paulatinamente, hasta que el 25 de diciembre de 1991 falleció el
último, de un total de 25 pacientes que no sobrevivieron a las heridas.
Fuente:
wikipedia.org
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